Starter Assistance - samochody osobowe

Wariant ochrony Assistance *	Starter Starter Plus


Dane klienta:
Rodzaj klienta *	Indywidualny Firma
Numer PESEL *
Numer REGON *
Imię i nazwisko *
Nazwa firmy *
Adres *
Kod pocztowy i miasto *	-
Numer telefonu (komórkowy) **	(0)
Numer telefonu (stacjonarny) **	( ) -
Adres e-mail (opcjonalny)

Dane pojazdu:
Numer rejestracyjny pojazdu *
Rok produkcji pojazdu *
Numer VIN pojazdu *
Marka pojazdu *
Model pojazdu *
Dopuszczalna masa całkowita *	Do 3,5 tony Od 3,5 do 5 ton

Wysokość rocznej składki

Oświadczenia:
Otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia "Starter Assistance" (treść dokumentu) i zapoznałem się z ich regulacjami. *
Niniejszym wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych przez Starter Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Bałtycka 6 oraz BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Rydygiera 21A dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia. Moja zgoda obejmuje przechowywanie i przetwarzanie danych dla celów akwizycyjnych i marketingowych. *
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/na przez Starter Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Bałtycka 6 oraz BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Rydygiera 21A o zasadach oraz prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn., zm.), a w szczególności o tym, że posiadam prawo do wglądu do swoich danych i ich poprawiania. BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group i Starter Sp. z o.o. informują, że dane osobowe w niniejszej deklaracji są zbierane na zasadzie dobrowolności. *

* pole obowiązkowe
** należy podać przynajmniej jeden numer telefonu

www.ecard.pl

SIEĆ W EUROPIE DLA POJAZDÓW: