W przypadku jakichkolwiek uwag lub problemów związanych z aktywacją kodu uprzejmie prosimy o kontakt pod numerem telefonu 0-61 83 19 860 (w godz. 9.00-17.00).
Wprowadź swój kod aktywacyjny *

Dane klienta:
Rodzaj klienta *Indywidualny     Firma 
Numer PESEL *   
Numer REGON *   
Imię i nazwisko *   
Nazwa firmy *
Adres *
Kod pocztowy i miasto * -       
Numer telefonu (komórkowy) **(0)
Numer telefonu (stacjonarny) **( ) -
Adres e-mail (opcjonalny)

Dane pojazdu:
Numer rejestracyjny pojazdu *
Rok produkcji pojazdu *
Numer VIN pojazdu *
Marka pojazdu * 
Model pojazdu * 

Oświadczenia:
Otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia "Starter Assistance" (treść dokumentu) i zapoznałem się z ich regulacjami. *

Niniejszym wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych przez Starter Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Bałtycka 6 oraz BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Rydygiera 21A dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia. Moja zgoda obejmuje przechowywanie i przetwarzanie danych dla celów akwizycyjnych i marketingowych. *

Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/na przez Starter Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Bałtycka 6 oraz BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Rydygiera 21A o zasadach oraz prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn., zm.), a w szczególności o tym, że posiadam prawo do wglądu do swoich danych i ich poprawiania. BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group i Starter Sp. z o.o. informują, że dane osobowe w niniejszej deklaracji  są zbierane na zasadzie dobrowolności. *

*    pole obowiązkowe
**  należy podać przynajmniej jeden numer telefonu